PENERIMAAN KLIEN

Pendaftaran Calon Klien

Lengkapi data calon klien, penanggung jawab, dan riwayat kesehatan. Kolom bertanda * wajib diisi.

Akun Klien Area

Username

Username unik, 3–60 karakter: huruf, angka, titik, garis bawah atau tanda hubung.

PasswordKonfirmasi password

Password minimal 10 karakter.

Akses Klien Area aktif setelah pendaftaran dikonfirmasi petugas.

BAGIAN 1 — Data dan Riwayat Klien

Nama Calon Klien *Tempat Lahir *Tanggal Lahir *Jenis Kelamin * Usia (tahun) *Mengalami Gangguan SejakGejala yang Dialami Sudah Pernah Dirawat * Nama Rumah Sakit *Dokter / Psikolog yang Menangani *Lama Dirawat — BulanLama Dirawat — TahunTahun Dirawat *Diagnosa Dokter / Psikolog Terapi Medika Mentosa Peristiwa Traumatis Tertentu Datang dengan Cek Laborat * Hasil Disertakan * Bersedia Membiayai Cek Laborat / Pengobatan Setelah Diterima di YTPE Rumah Pemulihan Efata *

BAGIAN 2 — Penanggung Jawab

Nama Penanggung Jawab *Alamat Penanggung Jawab * No. KTP Penanggung Jawab *No. Telp / WA Penanggung Jawab *

Lampiran Penanggung Jawab

Gambar JPG atau PNG, maksimal 2 MB per file dan 16 megapiksel. Lampiran wajib untuk pendaftaran publik.

Lampiran KTPLampiran KK

BAGIAN 3 — Pemeriksaan Fisik Klien Baru

Anamnesis * Hubungan *Adakah Keluhan Secara Fisik Saat Ini? * Keluhan Fisik yang Sering Dirasa Riwayat Penyakit Fisik Sekarang Ada Alergi * Obat yang Diminum / Dibawa Selain Anti Psikotik

Alergi Obat dan Reaksinya

Alergi Obat	Reaksinya	Aksi

Alergi Makanan dan Reaksinya

Alergi Makanan	Reaksinya	Aksi

Alergi Lainnya dan Reaksinya

Alergi Lainnya	Reaksinya	Aksi

Riwayat Kesehatan Fisik

Pengobatan atau Perawatan Sebelumnya	Tanggal Bulan Tahun	Dimana Pernah Dirawat	Aksi

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Keluarga Lainnya

Verifikasi Keamanan

Masukkan kode pada gambar untuk mengirim pendaftaran.

Kode CAPTCHA

Dokumen identitas dan data kesehatan hanya dapat diakses petugas. Pendaftaran akan ditinjau sebelum diterima sebagai klien.